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Fraude, uso excesivo e indebido

El fraude, uso excesivo e indebido en la atención médica afecta a todos en los Estados Unidos. De manera que asegurémonos de que usted sabe de qué se trata, cómo identificarlos y la manera de ayudarnos a prevenirlos. ¿Qué es exactamente?

  • El fraude ocurre cuando alguien miente de manera intencionada a una compañía de seguro médico, Medicaid o Medicare para obtener dinero.
  • El uso excesivo se da por la utilización excesiva y descuidada de servicios médicos.
  • El uso indebido ocurre cuando no se siguen las mejores prácticas médicas, lo cual resulta en gastos y tratamientos innecesarios.

Cuando miembros o profesionales de atención médica deshonestos recurren al fraude, uso excesivo e indebido, eso le impacta a usted. Ese es un problema creciente. Todo esto dificulta las cosas para usted y sus seres queridos, porque puede:

  • Incrementar los riesgos para su salud
    • Cuando usted visita al médico, su historia clínica y síntomas existentes ayudan al médico a decidir de qué manera tratarle. Desafortunadamente, algunos profesionales de atención médica no dignos de confianza podrían poner su salud en riesgo nada más para beneficiarse ellos y sugerirle servicios o procedimientos que usted, en verdad, no necesita.
  • Hacerle vulnerable al robo de identidad
    • Eso se asemeja al robo de identidad con tarjetas de crédito. El robo de identidad médica también es un gran problema. Para solucionarlo se invierten mucho tiempo y dinero. También puede comprometer su seguridad si alguien roba su información para obtener servicios o presentar reclamos fraudulentos. El ladrón podría usar todos los beneficios que le corresponden a usted, con lo cual usted no podría utilizarlos cuando necesita la atención médica. Además, una historia clínica utilizada de esa manera le podría poner en riesgo de recibir tratamientos que usted en realidad no necesita o, inclusive, de contratar en el futuro un seguro de vida.
  • Impedirle que obtenga autorizaciones de seguridad
    • Muchos empleos requieren una autorización de seguridad del gobierno. Las autorizaciones se emiten a personas honestas y fiables, de quienes puede comprobarse su lealtad a los Estados Unidos. Si usted ha sido víctima de fraude, uso excesivo e indebido en la atención médica y el problema nunca se solucionó, no podrá obtener autorizaciones en vista del perjuicio causada en su historia clínica.
  • Afectar su bolsillo
    • Las enormes pérdidas monetarias incrementan el costo de sus visitas al médico y los copagos (si tiene usted copagos en su plan). La FBI calcula que el fraude en la atención médica es responsable del 3 % al 10 % de todos los costos en ese sector. Eso se traduce en un total aproximado de $75 mil millones a $250 mil millones por año.

Estas son algunas de las formas en las que nuestro equipo investigativo combate las estafas:

  • Evaluación minuciosa de los reclamos y de la información que contienen, para detectar señales de advertencia
  • Inspección detallada de los patrones de cobro de los médicos, en busca de cargos raros o sospechosos
  • Cooperación con otras compañías de atención médica, para dar seguimiento a actividades sospechosas
  • Asociación con las autoridades de seguridad pública, para investigar posibles fraudes
  • Capacitación a todos nuestros empleados para detectar reclamos inusuales

¿Cómo puede ayudar usted?

  • Manténgase alerta ante regalos gratis. Si no está seguro de que un servicio o beneficio adicionales son parte de su plan, llame al número de Servicios para Miembros en su tarjeta de ID de miembro.
  • Evite el robo de identidad. No deje a la vista su tarjeta de ID de miembro y reporte si la pierde o se la roban.
  • Revise su explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) si usted recibe una por correo postal. Su EOB es un resumen de su visita al médico. Cuando la reciba, asegúrese de que los servicios que se detallan en ella corresponden con los servicios que recibió durante la visita.

Envíenos esa información por email a: medicaidfraudinvestigations@healthybluela.com o llame al número de Servicios para Miembros en su tarjeta. Denos el mayor número de detalles posible sobre la situación. Detállenos quién, qué, dónde, cuándo y cómo ocurrió todo, incluyendo:

  • El nombre completo del miembro o médico de quien sospecha.
  • La dirección del médico o del miembro.
  • El número de teléfono del médico o del miembro.
  • Cualquier información sobre el miembro o el médico que le hace creer a usted que ellos pueden estar involucrados en actividad fraudulenta.
  • La(s) fecha(s) y hora(s) relacionada(s)s con el(los) incidente(s).

También puede hacer un reporte anónimo. Llame al número de Servicios para Miembros en su tarjeta. Si siente comodidad de hacerlo, también nos ayuda mucho si usted nos facilita su información de contacto, para que podamos comunicarnos con usted si tenemos alguna pregunta. Proporcione su:

  • Nombre y apellido
  • Dirección
  • Número de teléfono
  • Dirección de email

Su identidad será protegida en la extensión permitida. Gracias por contribuir a los esfuerzos de Healthy Blue para identificar el fraude, uso excesivo e indebido.

Fraude, uso excesivo e indebido
Fraude, malgasto y abuso (Español)