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Control de calidad

Esforzándonos por hacerlo mejor, cada día

Su salud es importante para nosotros. Trabajamos arduamente para asegurarnos de que usted recibe atención médica excelente cuando la necesita. Lo hacemos:

  • Implementando programas y servicios que nos ayuden a garantizar que la calidad de la atención médica que usted recibe es todavía mejor
  • Apoyando a miembros embarazadas y a nuevas mamás con herramientas e información
  • Identificando programas locales en su comunidad, que le ayuden a obtener los servicios que necesita
  • Organizando eventos para ayudarle a informarse sobre nuestro plan y cómo aprovecharlo al máximo
  • Acatando las regulaciones estatales y federales
  • Evaluando nuestros reportes de calidad, para encontrar nuevas formas de ofrecer mejor atención

Sus beneficios y cómo obtener atención médica

¿Busca cómo obtener más información sobre nuestros servicios y beneficios? ¡Consulte su Manual del miembro! Ahí puede leer sobre:

  • Atención médica preventiva: averigüe cómo ayudar a prevenir muchos problemas de salud y cómo llevar una vida más saludable.
  • Atención médica preventiva para mujeres: infórmese de cómo obtener acceso a especialistas en salud de la mujer, para servicios de atención médica de rutina y preventivos.
  • Los beneficios y el acceso a la atención médica: obtenga más información sobre sus beneficios y cómo recibir atención médica.
  • Ayuda de idiomas: entérese de cómo obtener nuestra información en el idioma que usted usa en casa.
  • Farmacia: entérese de sus beneficios y cómo obtener los medicamentos que necesita.
  • Administración de casos: asóciese con un administrador de casos para mayor información sobre las maneras de obtener atención médica para sus problemas de salud.
  • Derechos y responsabilidades de los miembros: lea sobre sus derechos y responsabilidades.
  • Aviso de prácticas de privacidad: más información sobre cómo mantenemos protegida su información confidencial.
  • Necesidad médica: entérese de cómo decidimos si la atención es la apropiada para usted, con base en la cobertura y los niveles de atención y servicio correctos.
  • Directivas anticipadas: más información sobre su derecho de utilizar una directiva anticipada (testamento de vida), para tener una en sus registros o a mano si no puede decir a otros qué tipo de atención desea para que se le mantenga con vida. Su proveedor tiene formularios de directiva anticipada y más información sobre el tema.
Encuentre su Manual del miembro

Salud conductual (servicios de salud mental y trastorno por consumo de drogas)

En ocasiones, lidiar con todas las tareas del hogar y la familia puede provocar estrés. El estrés puede llevar a la depresión y la ansiedad. Puede llevar a problemas en el matrimonio, la familia y de crianza de los hijos. El estrés también puede llevar a abuso de drogas o del alcohol.

Si usted o un miembro de su familia tienen este tipo de problemas, puede obtener ayuda. Llame a Servicios de Salud Conductual para Miembros de Healthy Blue al 1-844-227-8350 (TTY 711), lunes a viernes de 7 a. m. a 7 p. m. Podrá obtener el nombre de un especialista en salud conductual que le atenderá de ser necesario. También puede encontrar un proveedor con nuestra herramienta Encontrar un doctor o consultar el directorio de proveedores.

Sus beneficios incluyen muchos servicios médicamente necesarios, tales como:

  • Servicios de salud conductual para pacientes internados
  • Servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios
  • Hospitalización parcial
  • Servicios de tratamiento y rehabilitación

Consulte su Manual del miembro para obtener más información sobre sus beneficios.

No necesita un referido de su médico de atención primaria (PCP) para consultar con un especialista de salud conductual en su plan.

Hay algunos tratamientos y servicios para los que su especialista en salud conductual debe pedir autorización previa a Healthy Blue, antes de que usted pueda recibirlos. Para  información sobre los servicios que necesitan aprobación previa, consulte su Manual del miembro.

Si tiene preguntas sobre referidos, o cuando necesite uno, llame a Servicios de Salud Conductual para Miembros al 1-844-227-8350 (TTY 711), lunes a viernes de 7 a. m. a 7 p. m.

¿Qué es la administración de casos?

Hay veces en que saber cómo cuidar de la salud de uno puede ser difícil. Nuestros administradores de casos pueden ayudarle a que eso se facilite. Sus proveedores saben cómo ayudarle con su atención médica. Pero también ayuda si usted sabe cómo cuidarse. Eso es lo que hacen nuestros administradores de casos.

Cuando usted se convierte en miembro de Healthy Blue, le damos una llamada de bienvenida. Esa llamada es una fabulosa oportunidad de hablar sobre de qué se ocupa la administración de casos y si eso podría ayudarle. Le sorprenderá enterarse de cuántos servicios diferentes tenemos. Si encontramos uno que pudiese ayudarle, le conectaremos con un administrador de casos. Su administrador de casos trabajará con usted y su proveedor, para establecer un plan de atención médica. ¿Cree que necesita usted de los servicios de administración de casos? Llame a Servicios para Miembros al 1-844-521-6941 (TTY 711).

Nuestros administradores de casos también pueden llamarle si:

  • Su proveedor cree que la administración de casos podría ser de ayuda para usted
  • Usted acaba de salir del hospital y necesita asistencia con visitas de seguimiento a otros proveedores
  • Usted va a menudo a la sala de emergencias (ER) para recibir atención no urgente que podría ser suministrada por su proveedor.
  • Usted llama a nuestra 24/7 NurseLine y necesita de más seguimiento para la atención en curso

Su administrador de casos también puede ayudarle con:

  • Establecer servicios de atención médica
  • Obtener referidos y autorizaciones (aprobaciones) previas
  • Verificar su plan de atención

Utilizamos datos para determinar si nuestro programa de Administración de casos complejos podría ayudarle a usted. Podemos llamarle para conversar sobre este programa si usted tiene:

  • Problemas físicos graves y necesita de más ayuda
  • Problemas de salud mental y necesita más ayuda para trabajar con todos sus proveedores

En caso de que llamemos, un profesional de enfermería o trabajador social:

  • Le preguntará si le gustaría unirse a nuestro programa de administración de casos
  • Le detallará lo que ofrecemos
  • Le hablará sobre su salud y la manera en que usted está manejando diferentes aspectos de su vida

¿Ya dejó los años de infancia? Puede que haya llegado la hora de tener nuevo PCP

A medida que su niño llega a la adultez, sus necesidades de atención médica comienzan a cambiar. Llegados los 18 años, es posible que su joven adulto desee encontrar un proveedor de atención primaria que trata a adultos.

Los consultorios de PCP para adultos incluyen:

  • Práctica familiar
  • Medicina interna
  • Ginecología

Comience por pedir al actual PCP de su niño una recomendación para un nuevo PCP para adultos Healthy Blue también puede servirle en esto. Sí, puede cambiar el PCP de su adolescente en cualquier momento. Es fácil, con nuestra herramienta Encontrar un doctor.

Encontrar un doctor

Usted tiene derechos y responsabilidades

Como miembro de Healthy Blue, usted tiene derechos y responsabilidades. Están enumerados en su Manual del miembro. ¿Quiere una versión impresa de su manual? Llame a Servicios para Miembros al 1-844-521-6941 (TTY 711).

Cómo decidimos sobre la atención médica y los servicios

En ocasiones, Healthy Blue tiene que tomar decisiones sobre cómo pagamos por la atención médica y los servicios. A eso se le llama administración de uso (UM). Nuestro proceso de UM utiliza regulaciones del Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (NCQA) y nuestro contrato con el estado. Todas las decisiones de UM se basan en la necesidad médica y los beneficios que ofrecemos en la actualidad. Hacemos esto para que usted pueda estar lo más saludable posible. Ni indicamos ni pedimos a nuestros proveedores que no utilicen ciertos servicios. Y tampoco tratamos de que a usted le sea difícil obtener atención médica. Los proveedores no reciben recompensa alguna por limitar o denegar la atención. Y al contratar, promover o despedir a proveedores o personal, no lo hacemos porque ellos podrían, o creemos que podrían, denegar beneficios o presuntamente estarían inclinados a denegarlos.

Cómo comunicarse con nuestro personal de administración de uso

Algunos servicios y beneficios de Healthy Blue requieren de aprobación previa. Esto significa que su proveedor debe solicitar a Healthy Blue aprobar los servicios que el proveedor desea que usted reciba. Servicios que no necesitan de aprobación son:

  • Atención de emergencia
  • Cuidado posterior a la estabilización
  • Atención de urgencias

Es nuestro equipo de revisión del uso que evalúa los pedidos de autorización. El equipo decide si:

  • Usted necesita el servicio
  • Es un servicio por el que Healthy Blue debería pagar

¿Qué debe hacer usted si Healthy Blue no pagará por un servicio que usted cree necesitar? Usted o su proveedor pueden pedirnos que revisemos de nuevo esa atención. Le haremos saber a usted y a su proveedor cuando recibamos su pedido. Usted puede pedirnos que revisemos de nuevo los servicios que:

  • No son aprobados
  • Han cambiado y son ahora menos en términos de la cantidad o la duración pedidas por usted

¿Tiene alguna pregunta sobre una aprobación o denegación que recibió? Llame a Servicios para Miembros al 1-844-521-6941 (TTY 711). Nuestro equipo de revisión puede ayudarle a dar respuesta a esas preguntas.

Nueva tecnología en medicina y atención médica

¡El mundo cambia sumamente rápido! Para asegurarnos de que siempre usamos lo más avanzado para ayudarle a sentirse mejor, también recibimos ayuda. Nuestros director médico y proveedores evalúan todo lo más avanzado en términos de cambios médicos. Ellos estudian:

  • Fases médicas
  • Fases de salud conductual
  • Medicamentos
  • Equipo

También evalúan publicaciones científicas. Con todos esos datos, sopesan:

  • Si el gobierno cree que esos cambios son seguros y útiles.
  • Si esos cambios ofrecen los mismos o mejores resultados que lo que se está utilizando.

Esa labor se realiza para ayudarnos a decidir si un nuevo tratamiento o atención deberían de agregarse a sus beneficios.

Cómo comunicarse con Control de calidad

¿Quiere saber más sobre nuestro programa de Control de calidad? ¿Cómo trabaja Control de calidad? ¿Qué tal lo hacemos? ¿Estamos alcanzando nuestras metas? ¿Cómo estamos mejorando las cosas para usted? Llámenos o reciba una copia gratis de nuestro folleto sobre Control de calidad.

Llame a Control de calidad de Healthy Blue al 1-844-521-6941 (TTY 711).

O escríbanos a:
Quality Management Department
Healthy Blue
3850 N. Causeway Blvd., Ste. 600
Metairie, LA 70002

Nuestro aviso de prácticas de privacidad

Este aviso le informa sobre cómo Healthy Blue puede utilizar y compartir sus datos de salud. También le informa sobre cómo obtenemos esos datos. La notificación se ajusta a la Norma de Privacidad establecida por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés). Nuestro aviso de prácticas de privacidad está en su Manual del miembro al igual que en Internet. ¿Desea que le enviemos una copia por correo postal? Llame a Servicios para Miembros al 1-844-521-6941 (TTY 711).