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Fraude, malgasto y abuso

Necesitamos que hable

Fraude, malgasto y abuso

 El fraude, malgasto y abuso en los servicios médicos afectan a todos. ¿En qué consiste?

  • Fraude es cuando alguien nos miente a sabiendas a nosotros, a Medicaid o a Medicare con el objetivo de obtener dinero.
  • Malgasto es cuando alguien usa excesivamente y con descuido los servicios de salud.
  • Abuso ocurre cuando no se siguen las mejores prácticas médicas, lo cual lleva a gastos y tratamientos innecesarios.

  Cómo le afecta esto a usted

El fraude, malgasto y abuso pueden complicarle la vida por lo siguiente:
  • Aumentan los riesgos para su salud si los proveedores no tienen una historia clínica precisa o le indican servicios o procedimientos que usted no necesita.
  • Le impiden obtener autorizaciones de seguridad si sus registros de historia clínica son puestos en peligro.
 

 Robo de identidad

El fraude, malgasto y abuso también pueden hacer que sea vulnerable al robo de identidad. Al igual que el robo de identidad en las tarjetas de crédito, el robo de identidad en el ámbito médico cuesta tiempo y dinero, y pone en peligro su seguridad.
 
Si alguien roba su información para obtener servicios, podría usar todos los beneficios y no dejarle nada para cuando usted necesite usarlos. Con una historia clínica en peligro también corre riesgo de recibir tratamientos que no necesita y de no poder adquirir un seguro de vida en el futuro.
 

¿Qué estamos haciendo?

  Para combatir las estafas, nuestro equipo sigue, entre otras, las siguientes pautas:
  • Evalúa detalladamente las reclamaciones y la información que contienen, para identificar errores
  • Vigila estrechamente los patrones de facturación de los médicos para detectar cargos extraños o sospechosos
  • Coopera con otras compañías de atención médica para dar seguimiento a actividades sospechosas
  • Trabaja con agencias del cumplimiento de la ley para investigar posibles actos de fraude.
  • Capacita a todos nuestros empleados para detectar reclamaciones inusuales.

 

¿Cómo puede ayudar usted?

  • Tenga cuidado con las ofertas engañosas. Si no tiene la certeza de que un servicio o un beneficio adicional es parte de su plan, llame al número de Servicios para Miembros que figura en su tarjeta de identificación de miembro.

  • Evite el robo de identidad. No deje a la vista su tarjeta de identificación de miembro e informe de inmediato si la pierde o se la roban.

  • Revise su explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) si recibe una por correo postal. Su Explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) resume su consulta con el médico. Cuando la reciba, asegúrese de que los servicios enumerados se correspondan con los que recibió realmente.

    Si cree haber detectado un incidente de fraude, malgasto o abuso en los servicios médicos, puede hacer lo siguiente:

  • Envíenos esta información por correo electrónico a medicaidfraudinvestigations@healthybluela.com.

  • O bien, llame al número de Servicios para Miembros que figura en su tarjeta.

Proporcione la mayor cantidad posible de detalles sobre la situación. Explique qué sucedió, quiénes fueron los involucrados, dónde y cuándo sucedió el hecho, y cómo y por qué tuvo lugar, e incluya los siguientes datos:
  • Nombre completo del miembro o médico sospechoso.

  • Dirección del miembro o médico.

  • Número de teléfono del miembro o médico.

  • Cualquier información sobre el miembro o el médico que le lleve a pensar que puede estar involucrado en la actividad fraudulenta.

  • Fechas y horas relacionadas con el incidente.

También puede dar esta información de forma anónima. O bien, llame al número de Servicios para Miembros que figura en su tarjeta. Si no le incomoda, también nos sería útil tener su información de contacto para que podamos comunicarnos con usted si tenemos preguntas. Proporcione los siguientes datos sobre usted:

  • Nombre completo.

  • Dirección.

  • Número de teléfono.

  • Dirección de correo electrónico.

Protegeremos su identidad hasta el punto en que sea permitido. Gracias por ayudar a Healthy Blue en sus esfuerzos por identificar situaciones de fraude, malgasto y abuso.

¿Quiere obtener más información? Visite www.fighthealthcarefraud.com.

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